3ο Διεθνές CAMP ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΩΝ

ΑΙΤΗΣΗ
	Προς Την Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ Και την CK AGENCY
ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________ ΟΝΟΜΑ :__________________________	Κύριε Πρόεδρε,
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:___________________ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:__________________ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: _____________________ ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:___________________ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _________________ Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: __________________ ___________________________________ Α.Δ.Α.Τ./ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: __________________________ ΑΣΤ. ΑΡΧΗ: ________________________ ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΣΤΗΚΑ: _________________________________ _________________________________ ΟΜΑΔΑ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ: __________________________________ ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ: _________________________________ ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΣΤΑΘΕΡΟ:______________________ ΚΙΝΗΤΟ: _______________________ e-mail: _________________________ Τόπος και ημερομηνία:  ____________________________ 2015	Σας παρακαλώ να δεχθείτε τη συμμετοχή μου στο 3Ο  Διεθνές Τουρνουά Επιλογής Ποδοσφαιριστών («Greek Free Agent Soccer Camp 2015»),  που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη, στο χρονικό διάστημα από 16 έως 18 Ιουνίου 2015.                   Συνημμένα σας αποστέλλω με τηλεομοιοτυπία (2310229874) ή με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (info@epsm.gr) το αποδεικτικό κατάθεσης του ποσού των  ________€ (____________________oλογράφως) στον αριθμό ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 της Τράπεζας Πειραιώς * καθώς και πρόσφατη ιατρική γνωμάτευση ή αντίγραφο κατάστασης υγείας του σωματείου στο οποίο ανήκω της αγων.περ. 2014 – 2015.           Επίσης, δηλώνω ότι: α.  τα στοιχεία που αναγράφονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή, σύμφωνα με όσα προβλέπονται στις διατάξεις του Ν. 1599/1986 (άρθρο 8, παράγρ. 4) και β.  αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους και τους κανονισμούς της ως άνω διοργάνωσης, όπως αυτοί έχουν αναρτηθεί στον ιστότοπο της Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ (www.epsm.gr). Ο ΑΙΤΩΝ --------------------------------- (ΥΠΟΓΡΑΦΗ) * η κατάθεση των δικαιολογητικών πραγματοποιείται και στα γραφεία της Ε.Π.Σ.Μ. (Τσιμισκή 31), με αυτοπρόσωπη παρουσία του ενδιαφερόμενου

REGISTRATION FORM
	To the Association Of Football Teams of Macedonia and CK AGENCY
SURNAME:_________________________ NAME :__________________________	Dear Mr President,
FATHER NAME:___________________ MOTHER NAME:__________________ NATIONALITY: _____________________ DATE OF BIRTH:___________________ PLACE OF BIRTH: _________________ ADDRESS: __________________ ___________________________________ PASSPORT NUMBER: __________________________ PREVIOUS CLUBS: _________________________________ _________________________________ CURRENT CLUB: __________________________________ POSITION: _________________________________ CONTACT DETAILS: MOBILE:: _______________________ e-mail: _________________________ Place and date:  __________________________2015	I ask you to accept my participation in the 3nd  International Free Agent Camp («Greek Free Agent Soccer Camp 2015»), that will take place in Thessaloniki between 16th until 18th of June 2015.                I also send you via fax (to 0030-2310-229874) or via email (to info@epsm.gr) the receipt for the bank deposit of______€ (____________________in written) to the bank account ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 of the Piraeus Bank * as well as a recent medical certification or copy of the medical paper from the club I am currently enrolled for the sporting period 2014 – 2015.          I also state that: a.  the data that I filled in the present registration form are true, based on what is described in the legislation of Ν. 1599/1986 (article 8, paragraph 4) και b.   I accept the terms and regulations of this event, as these have been published in the website of the Association Of Football Teams of Macedonia (www.epsm.gr). THE APPLICANT --------------------------------- (SIGNATURE) * the applicant may also submit the necessary documents in the offices of the EPSM (31 Str Τsimiski, Thessaloniki)